Các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của các hiệp hội tim mạch trên thế giới và Việt Nam thay đổi liên tục dựa trên các kết quả, chứng cứ thu được từ các nghiên cứu trong những năm vừa qua.

Qua kết quả tổng hợp của 1202 nghiên cứu với 104 triệu người tham gia từ năm 1990 đến 2019, người ta thấy số lượng bệnh nhân tăng huyết áp ngày càng tăng lên, đặc biệt là còn 1 lượng lớn bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp dù đã được điều trị hay chưa được điều trị. Ở các nước Tây Âu có thu nhập cao và các nước châu Á có thu nhập cao, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp tăng lên không nhiều, số bệnh nhân kiểm soát được huyết áp tăng lên rõ rệt. Trong khi đó, ở các nước đang phát triển, trong đó có vùng Đông và Đông Nam Á (Việt Nam nằm trong khu vực này) thì số bệnh nhân tăng huyết áp tăng nhanh, số bệnh nhân kiểm soát được huyết áp và được điều trị mà chưa được kiểm soát huyết áp tăng chưa nhiều, số bệnh nhân chưa được chẩn đoán và chưa được điều trị vẫn còn khá lớn.

Theo nghiên cứu của Giáo sư Huỳnh Văn Minh (công bố năm 2019) tiến hành trên 23307 người từ 18 tuổi trở lên thì ở Việt Nam có 33,13% bị tăng huyết áp, trong số đó có 47,49% là tăng huyết áp mới phát hiện (chỉ có 52,51% biết mình bị tăng huyết áp). Trong số những người đang biết mình bị tăng huyết áp chỉ có 79,75% được điều trị (20,25% không được điều trị tăng huyết áp). Trong số được điều trị thì có 58,69% kiểm soát được huyết áp.

Nghiên cứu của Zou D et al (2018) chỉ ra rằng các bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị mà không kiểm soát được huyết áp và không được điều trị sẽ có biến cố bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não tương tự nhau.

Nghiên cứu gộp BPLTT Collaboration từ 51 thử nghiệm lâm sàng với 358.707 bệnh nhân tham gia, chia bệnh nhân theo các lứa tuổi <55, 55-64, 65-74, >85 với mức huyết áp tâm thu ban đầu 120-170 mmHg và huyết áp tâm trương 70-110 mmHg, các biến cố tim mạch nặng là đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim gây chết hoặc phải nhập viện. Kết quả cho thấy cứ giảm được mỗi 5 mmHg huyết áp tâm thu sẽ giảm được có ý nghĩa thống kê biến cố tim mạch nặng ở mọi lứa tuổi nêu trên trừ nhóm >85 tuổi thì chưa đạt ý nghĩa thống kê.

Những nguyên nhân của việc chậm trễ trong kiểm soát huyết áp đó là bệnh nhân không tuân thủ điều trị; Thói quen kê đơn thuốc là đơn trị liệu, tăng dần liều mặc dù bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp mục tiêu; Xu hướng tăng liều đơn trị trước khi phối hợp thuốc theo các hướng dẫn điều trị cũ cách đây nhiều thập kỷ; Việc điều chỉnh đơn thuốc nhất là lại từ đơn trị này sang đơn trị khác mất thời gian rất nhiều.

Trong khi đó, hàng loạt những nghiên cứu trước đây như MDRD, HOT, AASK, RENAAL, ABCD, IDNT, UKPDS, ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH thấy muốn kiểm soát được huyết áp mục tiêu thì ít nhất phải dùng 2 đến gần 4 loại thuốc phối hợp. Khi ta dùng đơn trị liệu thuốc chống tăng huyết áp, không đạt mục tiêu mà tăng gấp đôi liều thì chỉ tăng thêm được 20% tác dụng giảm huyết áp. Nếu ta phối hợp thêm 1 thuốc chống tăng huyết áp khác thì tác dụng giảm huyết áp sẽ tăng gấp đôi. Khi ta phối hợp thuốc sẽ làm giảm thiểu các tác dụng không mong muốn của thuốc. Ví dụ: phối hợp ức chế men chuyển với chẹn kênh calci sẽ làm giảm tỷ lệ phù chi do thuốc ức chế men chuyển làm giãn hậu mao mạch, sẽ làm bình thường hoá áp lực trong lòng mao mạch (vốn tăng lên do giãn tiền mao mạch của chẹn kênh calci và gây phù); chẹn kênh calci sẽ tác động qua men phospholipase A2/C sẽ làm giảm PGE2 (tạo ra nhiều bởi tăng bradykinin) và giảm tỷ lệ bị ho.

Xu hướng hiện nay là dùng viên thuốc phối hợp với 2-3 loại thuốc trong 1 viên với liều cố định. Với viên thuốc phối hợp với liều cố định sẽ làm hạ huyết áp mạnh hơn, nhanh chóng đạt huyết áp mục tiêu (một điều rất có lợi làm giảm các biến cố tim mạch) vì bổ sung, phối hợp các cơ chế kiểm soát huyết áp, trung hoà các cơ chế điều hoà ngược; cải thiện độ dung nạp thuốc do giảm được liều các thành phần, giảm tác dụng ngoại ý; cải thiện tuân thủ do dùng thuận tiện hơn, giảm số viên thuốc, giảm giá thành.

Khởi trị với viên phối hợp thuốc liều thấp đã trở thành xu hướng mới trong điều trị tăng huyết áp hiện nay. Tại ESC (Hội tim mạch châu Âu) 2021 đã công bố nghiên cứu QUARTET sử dụng liều nhỏ phối hợp bisoprolol 2,5 mg, irbesartan 37,5 mg, indapamide 0,625 mg, amlodipin 1,25 mg  so sánh với irbesartan đơn trị liều chuẩn 150 mg thấy hiệu quả hạ áp nhanh và tốt hơn ở nhóm phối hợp thuốc với liều thấp.

Năm 2018 và 2019, hàng loạt các hiệp hội tim mạch như ESC (2018), rồi hội tim mạch Việt Nam (2018), khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế Việt Nam (2019) đã khuyến cáo phối hợp thuốc ngay từ đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp, ưu tiên các thuốc tác dụng kéo dài trong 24 giờ, dùng viên thuốc phối hợp với liều cố định và hướng tới đích huyết áp mục tiêu là 130/80 mmHg.

Dựa trên khuyến cáo năm 2020 của Hội tăng huyết áp Thế giới (ISH), hội Tim mạch học Việt Nam và hội Tăng huyết áp Việt Nam đã hướng dẫn bước khởi trị là phối hợp thuốc liều thấp đến liều thông thường tuỳ thuộc vào huyết áp và tình tình hình bệnh nhân. Khi bệnh nhân có huyết áp bình thường cao mà nguy cơ tim mạch thấp và trung bình thì có thể khởi đầu đơn trị liệu. Khi huyết áp bình thường cao mà nguy cơ thấp và trung bình bị thất bại với đơn trị liệu, huyết áp trung bình cao mà nguy cơ cao, có bệnh tim mạch, đái tháo đường hay bệnh thận mạn, hay huyết áp trên 140 mmHg thì dùng viên thuốc phối hợp với liều cố định liều thấp đến liều thông thường (phối hợp thuốc A+C hoặc A+D). Không đạt được mục tiêu điều trị thì dùng phối hợp 3 thuốc, ưu tiên có 3 thành phần trong viên phối hợp (A+C+D). Khi 3 thuốc phối hợp không đạt mục tiêu thì coi là tăng huyết áp kháng trị, lúc đó sẽ bổ sung kháng aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta. Cần thì tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp.

Tiêu chí lựa chọn thuốc theo khuyến cáo của ISH 2020 và hội tăng huyết áp Việt Nam 2021 là nên chọn thuốc có chứng cứ dự phòng bệnh suất, tử suất; Dùng thuốc 1 lần có tác dụng kiểm soát 24 giờ; Tính hiệu quả tốt, giá cả phù hợp; Dung nạp tốt; Có chứng cứ lợi ích trong cộng đồng sử dụng.

Tóm lại, khuyến cáo của các Hiệp hội tim mạch châu Âu 2018, ISH 2020 và Hội tăng huyết áp Việt Nam 2021 đã nhấn mạnh nên khởi trị với phối hợp thuốc đôi liều thấp đến liều thông thường.

TTND. GSTS. BS. Nguyễn Đức Công, chuyên gia tim mạch,  lão khoa, giảng viên cao cấp đào tạo ngành y học